Az orthodonciában gyakori probléma a felső fogív szűkülete. Ezt okozhatja dentális, valamint szkeletális eltérés, illetve ezek kombinációja. Míg a dentális, illetve a dentoalveoláris szűkület egyes eseteiben a különböző kompenzációs kezelések (Quad-helix, cross gumizás stb.) megfelelő végeredményt adnak, úgy a szkeletális konstrikció kezelésére ez a módszer nem alkalmas.
Diagnózis
Ahhoz, hogy megfelelően tudjuk kezelni a transzverzális eltéréseket, tudnunk kell azokat diagnosztizálni. Az egyik leghatékonyabban, legegyszerűbben alkalmazható módszer a WALA-ridge analízis. Saját véleményem és a szakirodalom szerint is a WALA-ridge szerinti 5mm-nél kisebb mértékű fogívszűkületet dentális, illetve dentoalveoláris módon elfogadható kezelni, viszont az 5mm-nél nagyobbat nem ajánlott. Ilyenkor szkeletális tágításra van szükségünk. Míg az alsó állcsont szkeletális-transzverzális tágítására konzervatív metódust egyelőre nem ismerünk, addig a felső állcsont szkeletális expanziójának egy régóta ismert módszere a szutura palatina mediána „repesztésével” járó fogszabályozó kezelés. A szutura nem más, mint a maxillán a mediánszagittális síkban végighúzódó csontvarrat. Fiatalkorban kötőszövetes elemek töltik ki, a kor előrehaladtával pedig fokozatosan elkezd felszívódni, elcsontosodni. A szutura állapotának meghatározása tehát kulcsfontosságú! Korábban a CVMS (Cervical Vertebrae Maturation Staging) rendszerrel következtettünk a szutura állapotára, ám a képalkotó diagnosztika fejlődésével előtérbe került a varrat CBCT segítségével történő háromdimenziós vizsgálata. Ezt a rendszert Angelieri és társai dolgozták ki, a szuturát annak morfológiája szerint 5 csoportra osztották (Stage A-E). Stage A-B-C-ben a szutura jól látható és akár hagyományos hyrax készülékkel is megnyitható, míg Stage D-E-ben disztál felől elkezd felszívódni, majd teljesen eltűnik. Ennek a két csopornak a kezelése már kihívást jelent, hiszen vagy sebészi-orthodoncia megoldásra van szükség a megfelelő expanzió elérése céljából, vagy egy új, MARPE-nek (Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expansion) nevezett módszert kell alkalmaznunk a megfelelő végeredmény eléréséhez.
Módszer
Széles körben alkalmazott kompromisszumos módszer a fogívek dentális – dentoalveoláris tágítása (pl. multibond készülékkel, Quad-helix-szel stb.). Fontos viszont megjegyezni, hogy a túlzott mértékű, fent említett módon történő „fogívtágítás” – különösen felnőtt korban – instabil végeredményhez, az oldalzónában bukkális ínyrecesszióhoz, dehiszcenciához, fenesztrációhoz vezethet.
A jelentős transzverzális eltérések korrekt megoldásához maxilla expanzió szükséges. Legtöbbeknek a hyrax készülék jut eszébe ennek kapcsán. A hyraxszal a fent említett csontvarrat repesztésével a felső állcsont kiválóan tágítható, azonban:
- A készülék csupán a fogakon van elhorgonyozva, ezáltal a tágításra alkalmazott erő nem csak közvetlenül a csontra hat, hanem értelemszerűen a fogakra is. Ennek végeredménye, hogy a szkeletális tágítás mellet dentális és dentoalveoláris expanzió is történik, amely a legtöbb esetben nem kívánatos. Hyrax készülékes kezelések során a teljes expanzió csupán 40-50%-a lesz szkeletális eredetű!
- Az idő előrehaladtával a szutura osszifikálódik, megszűnik. Megfelelő mértékű erő közvetítésével azonban akár felnőtt korban is újra megnyitható az említett csontvarrat, viszont ez már nem lehetséges pusztán a fogakon elhorgonyzott készülékekkel.
A megfelelő expanzióhoz olyan készülékre van szükségünk, amely közvetlenül a felső állcsontra képes hatni. Ezeket nevezzük MARPE-nek (Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expansion/Expander). A MARPE készülékek egy része hybrid elhorgonyzású (hybrid-hyrax), vagyis egyaránt rögzül a fogakon, és minicsavar segítségével az állcsontban. Másik részük kizárólag minicsavarokon van elhorgonyozva az állcsontban, a fogakhoz nem kapcsolódik.
Készülék design
A jelenleg használt MARPE készülékek döntő többsége 2 (innentől MICRO2) vagy 4 (innentől MICRO4) szimmetrikusan elhelyezett minicsavarral van elhorgonyozva a maxillában. Amennyiben a diagnózisunk felállítása után a CBCT felvételen a szutura STAGE A-B-C-be sorolható be, úgy elegendő lehet 2 miniimplantátum behelyezése. STAGE C-nél érettebb páciensek esetében 4 miniimplantátummal rögzülő készüléket alkalmazunk, extrém esetben pedig akár 6 minicsavar is behelyezhető.
A MICRO 2 készülékeknél a minicsavarokat 1-2 hónapra sínezzük-rögzítjük flow kompozittal, majd ezt követően készül el az intraorális scan (scan bodyval), vagy precíziós szituációs lenyomat (lenyomati fejjel). A MICRO4-nál általában 3 hónap gyógyulási időt hagyunk, ezután a folyamat ugyanúgy néz ki, mint a MICRO2-nál. Mindkét készüléknél nagyon fontos a precíz, rigid konstrukció kialakítása. A hegesztésekre, illesztésekre, megfelelő behelyezhetőségre különös figyelmet kell fordítania a fogtechnikának.
A készülékek rögzítése önkötő kompozittal történik. A MARPE-k használata, aktiválása merőben eltér a konvencionális hyrax készülékeknél használt protokolloktól. Ebben a témában Dr. Heinz Winsauer előadásait, certifikációs kurzusait bátran ajánlom kollégáimnak, és a MARPE-k használata előtt feltétlenül javaslom.
Nehézségek
A MARPE készülékek szabad kezű behelyezése szakmai szempontból nagy rutint igényel, praxis management szempontjából pedig hosszas székidőt, többszöri visszahívást jelent. Jómagam is a Semmelweis Egyetemen Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikáján Dr. Nemes Bálint szakmai felügyeletével végzem a minicsavarok behelyezését. Nemes Doktor Úrnak egyedülállóan magas tapasztalata van a fogszabályozási miniimplantátumok behelyezésében. Jelenleg a Digital Ortho Studioval azon dolgozunk, hogy a teljes munkafolyamat digitalizálásával leegyszerűsítsük, és mindenki számára könnyen, biztonságosan elérhetővé tegyük ezeket a fogszabályozókat. Tervünk, hogy a diagnózist követően intraorális scan és CBCT felvétel alapján a labor elkészít egy miniimplantátum behelyező sablont. Mivel a csavarok előre ismert pozícióba kerülnek behelyezésre, így szintén elkészíthető maga a MICRO2/4 készülék is, ezáltal a folyamat bonyolultsága tovább csökkenthető. A digitális tervezésnek köszönhetően egy ülésben be tudnánk helyezni a minicsavarokat egy CBCT-n meghatározott pozícióba, és rögzíteni a készüléket. Jelenleg ez – ha minden terv szerint megy – 3-4 alkalmat minimum igénybe vesz.
Úgy gondolom, hogy a páciens ellátás új szintre emelhető a MARPE készülékekkel, és az eddig csak kompromisszumosan, vagy műtéti úton kezelhető páciensek terápiájában új utak nyílhatnak/nyíltak meg.
Források
Baccetti T, Franchi L, McNamara JA, Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 2002;72(4):316-23.
Angelieri F, Cevidanes LH, Franchi L, Goncalves JR, Benavides E, McNamara JA, Jr. Midpalatal suture maturation: classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-69.
Skeletal Changes after Rapid Maxillary Expansion and Fixed Orthodontic Treatment: A CBCT Study, Chandler Ho; TheScholarsRepository@LLU: Digital Archive of Research, Scholarship & Creative Works, Loma Linda University Electronic Theses, Dissertations & Projects
Fiskális u 78., Székesfehérvár 
(70) 311 3071 
